| |||
| |||
Αυτοτραυματική συμπεριφορά σε παιδιά, εφήβους και νέους με νοητική υστέρηση
Γ. ΚΟΛΑΪΤΗΣ1, Ν. ΚΟΥΤΟΥΒΙΔΗΣ2
1Παιδοψυχιατρική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών & Γ.Π. Νοσοκομείου Παίδων Αθηνών "Η Αγία Σοφία"
2Ψυχιατρικό Τμήμα Νοσοκομείου Ελληνικού Ερυθρού Σταυρού Αθηνών
Περίληψη
Η Αυτοτραυματική Συμπεριφορά (Α.Σ.) είναι μια από τις πιο σοβαρές, δύσκολες στη διαχείρισή τους και καταστροφικές συμπεριφορές που εκδηλώνονται από νεαρά άτομα με νοητική υστέρηση (μαθησιακές μειονεξίες). Η Α.Σ. έχει επικράτηση 10% σ' αυτό τον πληθυσμό, αλλά ποικίλλει σαν λειτουργία διαφόρων παραγόντων κινδύνου, π.χ. επίπεδο υστέρησης, ηλικία, πλαίσιο διαμονής, ύπαρξη ψυχιατρικής διαταραχής, καθώς και παρουσία αισθητηριακών και επικοινωνιακών ελλειμμάτων. Οι συνηθέστερες, ίσως, λειτουργίες της Α.Σ. είναι: η αναζήτηση προσοχής, η επικοινωνία, η αποφυγή κοινωνικών καταστάσεων και ο αυτοερεθισμός.
Τα τελευταία είκοσι χρόνια υπάρχει ευρεία συμφωνία πως η Α.Σ. έχει πολλαπλές αιτίες και επιδράσεις. Διάφοροι συμπεριφεριολογικοί και βιολογικοί παράγοντες εμπλέκονται στον καθορισμό της Α.Σ. Η πρόσφατη βιβλιογραφία εξετάζει την επίδραση που η Α.Σ., όπως και άλλες προκλητικές συμπεριφορές, μπορεί να έχουν στη συμπεριφορά των άλλων. Είναι πολύ πιθανή η ύπαρξη μιας διεργασίας αμοιβαίας ενίσχυσης. Από την άλλη, τα συστήματα της ντοπαμίνης, σεροτονίνης και ενδογενών οπιούχων εμπλέκονται στο βιολογικό καθορισμό της Α.Σ. Επιπροσθέτως, ο ρόλος της στις ψυχιατρικές διαταραχές αναγνωρίζεται ολοένα και περισσότερο.
Διάφορες παρεμβάσεις έχουν δοκιμαστεί, μεταξύ των οποίων οι συμπεριφεριολογικές και φαρμακολογικές είναι οι δημοφιλέστερες. Παρεμβάσεις μέσω εκπαίδευσης στην επικοινωνία είναι, ίσως, πιο χρήσιμες και αναγκαίες. Η αύξηση του φάσματος επικοινωνίας παιδιών σε κίνδυνο για ανάπτυξη Α.Σ. είναι μια από τις προτεινόμενες στρατηγικές. Τονίζεται η ανάγκη για πρόληψη και πρώιμη παρέμβαση καθώς και η ανάγκη για ευρύτερες παρεμβάσεις με επίδραση στο άτομο, σαν σύνολο.
Λέξεις-κλειδιά: Αυτοτραυματική Συμπεριφορά, Παιδιά / Έφηβοι / Νέοι, Νοητική Υστέρηση (Μαθησιακές Μειονεξίες).
Εισαγωγή
Η Αυτοτραυματική Συμπεριφορά (Α.Σ.) αποτελεί μια από τις δυσκολότερες στη διαχείρισή της καταστάσεις για τους επαγγελματίες ψυχικής υγείας και μάλιστα για τους ψυχιάτρους, ψυχολόγους και νοσηλευτές. Είναι πιθανώς συχνότερη σε άτομα με νοητική υστέρηση (ή μαθησιακές μειονεξίες, learning disabilities) που ζουν σε ιδρύματα (επικράτηση 8-15%). Συχνότερα εμφανίζεται σε παιδιά και εφήβους με βαριά νοητική υστέρηση, ιδιαίτερα σε άτομα με αυτισμό ή αυτιστικά χαρακτηριστικά και μάλιστα, μικρότερα των 30 ετών.
Η ανάγκη για καλύτερη κατανόηση των μηχανισμών της Α.Σ. γίνεται ολοένα μεγαλύτερη, όσο αυξάνεται η προσφορά υπηρεσιών ψυχικής υγείας στην κοινότητα. Συχνά βλέπουμε εργαζομένους χωρίς επαρκή εκπαίδευση και υποστήριξη να απελπίζονται και να παραιτούνται στη θέα ασθενών με αυτοκαταστροφικές συμπεριφορές. Συνήθως τους είναι ευκολότερο να τις αποδίδουν στην υστέρηση, παρά να προσπαθούν ν' ανακαλύψουν κάποιο πιθανό νόημα σ' αυτές.
Την τελευταία δεκαετία παρατηρείται μια αλλαγή στο αντικείμενο έρευνας που αφορά την Α.Σ. σε άτομα με νοητική υστέρηση. Η προσέγγιση είναι πιο αναλυτική και δίνεται έμφαση σε περιβαλλοντικούς μηχανισμούς πού καθορίζουν την Α.Σ. Τονίζονται πλέον οι λειτουργίες των προκλητικών συμπεριφορών (challenging behaviours), όπως η Α.Σ., παρά οι μορφές τους.
Μια άλλη εξέλιξη είναι η συσσώρευση μελετών σχετικών με το βιολογικό μέρος της Α.Σ. και μάλιστα το ρόλο του οπιοεργικού, σεροτονινεργικού και ντοπαμινεργικού συστήματος. Τέλος δε, η έρευνα συνεχίζεται ως προς την έκβαση των συμπεριφεριολογικών παρεμβάσεων, καθώς και στις υπάρχουσες εναλλακτικές θεραπείες.
Ορισμός - Διάκριση
Στον όρο Αυτοτραυματική Συμπεριφορά περιλαμβάνουμε επιθετικές συμπεριφορές στρεφόμενες κατά του εαυτού, όπως το κτύπημα του κεφαλιού, το δάγκωμα του ίδιου του ατόμου, το ξύσιμο πληγών, το βγάλσιμο μαλλιών, νυχιών κ.λπ. Μπορεί, δε, να διακριθεί σε "άμεση" και "έμμεση". Επίσης, η Α.Σ. μπορεί να διακριθεί και σε "κοινωνική" (αναγωγικοί έμετοι) και "μη κοινωνική". Συμπεριφορές, όπως υπερβολική χρήση ποτού, φαγητού ή καπνού, που θεωρούνται φυσιολογικές, αποτελούν μορφές έμμεσης Α.Σ. Συχνά μάλιστα, χρειάζεται να πάρουν ακραίες μορφές, προτού αντιληφθούμε τη διαταραχή.
Μελέτη
Η μελέτη της Α.Σ. μπορεί να γίνει με βάση τις εξής παραμέτρους:
1. Περιγραφικό επίπεδο
2. Συνθήκες περιβάλλοντος
3. Ψυχοπαθολογικές διαταραχές
4. Τελεολογική λειτουργία, π.χ. αυτοτιμωρία, ανακούφιση τάσης, κραυγή για βοήθεια, αυτοερεθισμός.
Επικράτηση
Ο Ballinger1 αναφέρει 15% επικράτηση της Α.Σ. σε μελέτη νοσοκομείων (2% αποτελούσαν σοβαρό πρόβλημα). Σε μια ανασκόπηση αμερικανικών μελετών βρέθηκε διακύμανση στην επικράτηση μεταξύ 8-14%2. Περίπου 40% παιδιών με σοβαρή καθυστέρηση κάτω των 16 ετών εκδηλώνουν στερεότυπες συμπεριφορές3 ενώ Α.Σ. βρέθηκε σε ποσοστό 13% (σοβαρό πρόβλημα 1,3%), ποσοστό ίδιο με τους Tierney και συν.4, καθώς και τους Schroeder και συν.5, σε καθυστερημένα άτομα που ζούσαν σε διάφορα ιδρύματα.
Οι τελευταίοι σε μια ανασκόπησή τους αναφέρουν επικράτηση της Α.Σ. σε φυσιολογικά βρέφη μεταξύ 7-17%, με εμφάνιση αυτής της συμπεριφοράς στην ηλικία 7-8 μηνών και εξαφάνιση μέχρι το 5ο έτος ζωής6,5. Δηλαδή, αυτές οι συμπεριφορές μπορούν να θεωρηθούν μέρος της "φυσιολογικής εξέλιξης" (που παρατείνεται στα καθυστερημένα άτομα λόγω της αργοπορημένης εξέλιξης) και "αποτελούν πρόβλημα", όταν επιμένουν πέραν του αναμενόμενου χρόνου εξαφάνισής τους. Η Murphy7 διαφωνεί μ' αυτή την αντίληψη λόγω της μεγάλης διαφοράς στη σοβαρότητα του "φυσιολογικού" κτυπήματος του κεφαλιού και αυτού που παρατηρείται στα καθυστερημένα άτομα.
Τα παιδιά αυτής της ηλικίας έχουν στη διάθεσή τους ένα ολόκληρο φάσμα από επιθετικές επικοινωνίες: τσιμπήματα, κτυπήματα, τραβήγματα και άλλες δραστηριότητες μετάθεσης. Αυτή η εξελικτική διεργασία απαιτεί όχι μόνο την ύπαρξη σωματικών, αλλά και νοητικών δεξιοτήτων. Επιπλέον βοηθά στη διάκριση μεταξύ του εαυτού και των άλλων, καθώς και μεταξύ εμψύχων και αψύχων8. Αυτή η δυνατότητα επιβοηθείται από την παρουσία ενός γονέα που ανταποκρίνεται και μετέχει σε διάλογο με το νήπιο. Η χρήσιμη επιθετικότητα μπορεί να κατευθυνθεί προς ένα πρόσωπο και μπορεί ν' αποτελεί έναν εντελώς προσωπικό τρόπο πειραματισμού με το περιβάλλον.
Η βία είναι κοινό γνώρισμα στα μικρά παιδιά που, όσο μεγαλώνουν, οι φωνές, οι κλωτσιές και οι δαγκωματιές τους μετατρέπονται σε κλαψουρίσματα ή κατσουφιάσματα, ενώ τα ξεσπάσματα θυμού γίνονται αραιότερα. Ο Scott9 για παράδειγμα, σχολιάζει ότι "η καταφυγή στη βία γενικά μειώνεται με την ηλικία".
Οι Oliver και συν.10 βρήκαν ότι η Α.Σ. ήταν συχνή σε παιδιά, εφήβους και νέους με νοητική υστέρηση και διαταραχές επικοινωνίας. Βρίσκουμε, δηλαδή, στην επιθετική συμπεριφορά ένα κατάλοιπο της νηπιακής ή παιδικής ηλικίας σ' ένα μεγαλύτερο σώμα11. Ο συνδυασμός σταδίου εξέλιξης (παιδικής παντοδυναμίας, ηλικία γύρω στο 2ο έτος) με διαθέσιμες επώδυνες επιλογές για το καθυστερημένο άτομο, καθώς και η συχνή έλλειψη συντονισμού ("attunement" process κατά Stern12) με τους γονείς ή τους φροντιστές του, συμβάλλουν στην παρουσία επιθετικών συμπεριφορών σ' αυτά τα άτομα.
Το κτύπημα της κεφαλής είναι, κατά τους Schroeder και συν.5, η συνηθέστερη Α.Σ. ατόμων με νοητική υστέρηση, συνήθως σε συνδυασμό με δαγκώματα, ξυσίματα, ξυσίματα πληγών και τράβηγμα των μαλλιών. Οι αυτοτραυματικές συμπεριφορές μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρή βλάβη (π.χ. αποκόλληση αμφιβληστροειδούς και τύφλωση λόγων κτυπημάτων της κεφαλής) και να περιορίσουν σημαντικά την προσαρμογή του/της ασθενούς.
Οι Reid και συν.13 βρήκαν πολύ μεγαλύτερη συχνότητα Α.Σ. σε μια μικρή ομάδα περιπατητικών ασθενών με βαριά νοητική υστέρηση, ακράτεια, υπερδραστηριότητα, ευερεθιστότητα, διαταραχή διατροφής και τάση να σχίζουν τα ρούχα τους. Σε μια μελέτη ατόμων μιας περιοχής10, 12% του νοσοκομειακού πληθυσμού με νοητική υστέρηση είχαν Α.Σ. Οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν το κριτήριο της πρόσφατης "ιστικής βλάβης". Στον εξωνοσοκομειακό πληθυσμό, 3% των ενηλίκων, αλλά πολύ περισσότερα παιδιά, εμφάνιζαν Α.Σ. ικανή να προκαλέσει ιστική βλάβη. Οι περιπτώσεις αυτές αφορούσαν νεαρότερα άτομα, αλλά ήταν εξίσου σοβαρές με τις νοσοκομειακές. Κατά τους συγγραφείς, δεν υπήρχαν ενδείξεις ότι το ιδρυματικό περιβάλλον προκαλούσε την Α.Σ.
Στο πρώην ΠΙΚΠΑ Λέρου, ένα τυπικό στο παρελθόν άσυλο για άτομα με βαριές νοητικές υστερήσεις και πολλαπλές αναπηρίες, κατά τη διάρκεια ενός Προγράμματος-Πιλότου Αποασυλοποίησης και Αποκατάστασης, βρέθηκε ότι σχεδόν ένας στους τέσσερις (24%) ασθενείς εμφάνιζε κάποιας μορφής Α.Σ., διαφορετικής βαρύτητας14.
Αιτιολογία
Έρευνες σε πιθήκους, που μεγάλωσαν υπό συνθήκες μερικής ή ολικής κοινωνικής απομόνωσης, έδειξαν ότι τα ζώα ανέπτυξαν ανώμαλα σχήματα συμπεριφοράς, μεταξύ των οποίων και αυτοτραυματικές συμπεριφορές, αν και μερικά φαίνονταν να επηρεάζονται λιγότερο από άλλα15,16.
Πολλές από τις απόψεις για την αιτιολογία της Α.Σ. είναι υποθετικές3. Διάφορες νευροφυσιολογικές μελέτες δίνουν έμφαση σε διαταραγμένη ισορροπία νευροδιαβιβαστικών ουσιών. Με βάση αυτή την υπόθεση, ο Primrose17 θεράπευσε επιτυχώς με την baclofen 20 ασθενείς με Α.Σ., πιστεύοντας ότι θα μπορούσε να αναστείλει φλοιώδεις νευροδιαβιβαστές.
Αξίζει εδώ να επισημανθεί η συσχέτιση μεταξύ Α.Σ. και συνδρόμου Lesch-Nyhan. Πρόκειται για γενετικό νόσημα με νοητική υστέρηση, αθετωσικές κινήσεις και υπερβολική αύξηση του ουρικού οξέος στο αίμα λόγω ενζυμικής ανεπάρκειας και επακόλουθης ανικανότητας μεταβολισμού των χημικών πουρινών.
Διάφορες υποθέσεις έχουν διατυπωθεί σχετικά μ' αυτή τη συσχέτιση. Μια απ' αυτές είναι ότι η ενζυμική έλλειψη επηρεάζει ουσίες του εγκεφάλου, συγκεκριμένα μειώνοντας τα επίπεδα της σεροτονίνης. Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι τα πολύ χαμηλά επίπεδα σεροτονίνης αυξάνουν την παρορμητική και επιθετική συμπεριφορά. Η χορήγηση φαρμάκων που αυξάνουν τα επίπεδα σεροτονίνης προκαλεί ελάττωση στο δάγκωμα από το ίδιο το άτομο. Υπάρχουν και άλλα ατομικά χαρακτηριστικά, όπως η παρουσία αυτισμού, σωματικές και αισθητηριακές μειονεξίες καθώς και άλλα σύνδρομα (π.χ. Smith-Magenis και Gilles de la Tourette) που επίσης σχετίζονται με την Α.Σ. Ίσως, επειδή, μειώνουν την ικανότητα ανάπτυξης προσαρμοστικής συμπεριφοράς. Για τα παιδιά με βαριά νοητική υστέρηση πιθανόν η Α.Σ. είναι η μοναδική λειτουργικά ισοδύναμη συμπεριφορά, καθώς έχουν ένα εξαιρετικά περιορισμένο ρεπερτόριο συμπεριφορών. Για τα άτομα με το σύνδρομο Lesch-Nyhan (L-Ν), καθυστερημένα και σωματικά ανάπηρα καθώς είναι, η αυτο-επιθετικότητα είναι η ευκολότερη διαθέσιμη διέξοδος. Η Α.Σ. σε άτομα με σύνδρομο L-Ν επηρεάζεται επίσης από το περιβάλλον. Υπάρχει, δηλαδή, αλληλεπίδραση μεταξύ βιολογικών παραγόντων, συμπεριφοράς και περιβάλλοντος.
Θεωρώντας την Α.Σ., όπως και άλλες διαταραχές συμπεριφοράς, ως την έκβαση της αλληλεπίδρασης μεταξύ ατόμου και περιβάλλοντος, έχουμε να κάνουμε με συμπεριφορά που μαθαίνεται και που μπορεί κατ' επέκταση να μειωθεί μέσω των ίδιων διεργασιών. Εντούτοις, φαίνεται ότι και το συγκεκριμένο πρόβλημα συμπεριφοράς μπορεί να οφείλεται σε διαφορετικές αιτίες σε διαφορετικά άτομα. Μπορεί, δηλαδή, κατά περίπτωση να διατηρείται, π.χ. με θετική ενίσχυση, όπως όταν η αναζήτηση προσοχής οδηγεί σε κοινωνική ενίσχυση.
Οι Frankel και Simmons18 αναφέρουν ότι το φυσιολογικό παιδί εκδηλώνει το κτύπημα του κεφαλιού μεταξύ 7 και 18 μηνών, αλλά η συμπεριφορά αυτή εξαφανίζεται στα 2 ή 3 χρόνια. Όπως ήδη αναφέρθηκε, κάτω από ορισμένες συνθήκες το παιδί μαθαίνει ότι η συμπεριφορά του προσελκύει την προσοχή των ενηλίκων. Στη συνέχεια, δύο παράγοντες ενισχύουν αυτή τη συμπεριφορά:
1. Η αύξηση της αντοχής του παιδιού στον πόνο και
2. Η μειούμενη τάση του φροντιστή (γονιού, νοσηλευτή) για απάντηση σε Α.Σ. ίδιας έντασης. Τελικά το παιδί υιοθετεί την Α.Σ., ώστε να αποφύγει διάφορες αντίξοες καταστάσεις.
Οι Matin και Rundle19, σε μια μελέτη 1500 νοσηλευομένων, εντόπισαν 17 ασθενείς με Α.Σ. και τους συνέκριναν με μια ομάδα ελέγχου με παρόμοια νοητική έκπτωση αλλά χωρίς Α.Σ. Η ομάδα με Α.Σ. είχε σημαντικά υψηλότερα ποσοστά σοβαρής ψυχιατρικής διαταραχής.
Ο Gedye20,21 έχει υποστηρίξει πως η Α.Σ. μπορεί να είναι αποτέλεσμα επιληπτικής δραστηριότητας του μετωπιαίου λοβού. Ο Gualtieri22 τη συσχετίζει με χρήση κατασταλτικών αντιεπιληπτικών (π.χ. φαινοβαρβιτόνη, πριμιδόνη, φαινυτοϊνη) καθώς και άλλων φαρμάκων (π.χ. ξανθίνες, νευροληπτικά).
Η χρονία αποστέρηση, η κακοποίηση στο παρελθόν, καθώς και άλλοι παράγοντες, σχετίζονται αιτιολογικά με Α.Σ., της οποίας η προσεκτική ψυχοδυναμική παρατήρηση μπορεί να αποσαφηνίσει το νόημα11. Κατά τη Sinason11, είναι δυνατόν ένας ασθενής να προσπαθεί να εκδιώξει κακές σκέψεις ή "να βάλει μέσα στο κεφάλι του" σκέψεις με τον ίδιο τρόπο (δηλαδή κτυπώντας το).
Αλλά και σε εφήβους φυσιολογικής νοημοσύνης, οι Friedman και συν.23, βρήκαν ότι εγκατάλειψη ή απειλές εγκατάλειψης είχαν προηγηθεί αυτοτραυματικών ή αυτοκτονικών συμπεριφορών.
Ο Oliver24 αναφέρεται αναλυτικά, επιχειρώντας να εξηγήσει πώς διατηρείται η Α.Σ., στην "αμοιβαία διεργασία ενίσχυσης", πώς δηλαδή η συμπεριφορά επιβραβεύεται από τις απαντήσεις των άλλων και πώς η επιβράβευση των άλλων ενισχύεται αρνητικά από τη διακοπή της συμπεριφοράς. Πρόκειται, προφανώς, για διεργασίες, σύμφωνα με τον Oliver, σημαντικές για την αντιμετώπιση της συμπεριφοράς.
Ψυχιατρικές παράμετροι
Ο ρόλος της Α.Σ. στις ψυχιατρικές διαταραχές αναγνωρίζεται σήμερα όλο και περισσότερο:
1. Ως ξεχωριστή οντότητα (307.3 - "Διαταραχές στερεοτυπικών κινήσεων" κατά DSM - IV)25.
2. Ως σύμπτωμα ψυχιατρικής διαταραχής. Για παράδειγμα, η Α.Σ. στα πλαίσια απώλειας βάρους και πρώιμης πρωϊνής αφύπνισης είναι παθογνωμονική για τη διάγνωση μείζονος κατάθλιψης26.
Υπάρχουν, πάντως, ερευνητές που αγνοούν την ψυχιατρική διάσταση της Α.Σ. Οι Repp και συν.27 αναφέρουν τέσσερις αιτιολογικές υποθέσεις για την Α.Σ., αποφεύγοντας όμως την ψυχική νόσο ως πιθανή αιτία:
1. Υπερδιέγερση, δηλαδή αυτοερεθισμός.
2. Υποδιέγερση, όπως σε ιδρύματα, οπότε προτείνεται η εφαρμογή προγραμμάτων στο περιβάλλον τους.
3. Θετική ενίσχυση, δηλαδή με σκοπό την αναζήτηση προσοχής.
4. Αρνητική ενίσχυση, δηλαδή το άτομο χρησιμοποιεί την Α.Σ. για να διαφύγει ή για να αποφύγει απαιτήσεις.
Όμως, σε ορισμένες τουλάχιστον περιπτώσεις, η Α.Σ. δεν είναι παρά σύμπτωμα υποκείμενης ψυχικής νόσου. Σ' αυτές φυσικά τις περιπτώσεις θα πρέπει να αντιμετωπίζεται η ψυχική διαταραχή συνολικά και όχι απλά η Α.Σ.
Θεραπευτική ψυχολογική αντιμετώπιση
Υπάρχουν τέσσερις, σύμφωνα με τον McGee28, θεραπευτικές κατευθύνσεις για την αντιμετώπιση της Α.Σ.:
Σε μια άλλη μελέτη Α.Σ. σε 600 καθυστερημένα άτομα μιας γεωγραφικής περιοχής10, μόνο 2% ακολουθούσαν ένα επίσημο πρόγραμμα ψυχολογικής θεραπείας, αλλά περίπου οι μισοί ελάμβαναν ψυχοτρόπα φάρμακα (πλην των αντιεπιληπτικών).
Οι Gorman-Smith και Matson30 έκαναν μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας στην έρευνα και θεραπεία της Α.Σ., καθώς και στερεότυπων συμπεριφορών, χρησιμοποιώντας μετα-αναλυτικές μεθόδους. Το πλεονέκτημα της μετα-ανάλυσης είναι ότι μπορούν να γίνουν στατιστικές συγκρίσεις, για να συγκριθούν σχετικά αποτελέσματα μελετών θεραπείας. Το άρθρο τους είναι μάλιστα η πρώτη μετα-αναλυτική μελέτη στο συγκεκριμένο θέμα. Βρήκαν, λοιπόν, ότι βαριά νοητικά υστερούντα άτομα ηλικίας 16 ετών και άνω είχαν περισσότερες πιθανότητες ν' αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά. Το φύλο των ατόμων δεν έπαιζε ρόλο, ενώ o ρόλος του επιπέδου νοητικής υστέρησης, καθώς και ο βαθμός συμμετοχής του στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας, ήταν ασαφής.
Οι συμπεριφορές που συχνότερα εμφανίζονταν ήταν το κτύπημα του κεφαλιού και το λίκνισμα του σώματος. Οι θεραπείες που περιγράφονταν ήταν διάφορες μορφές ενίσχυσης και τιμωρίας, όπως υπερδιόρθωση, time-out, αποστροφικά ερεθίσματα, φυσικός περιορισμός, διαφορική ενίσχυση άλλων συμπεριφορών, καθώς και συνδυασμός διαφόρων μεθόδων. Γενικά, η ενίσχυση αποδείχθηκε αποτελεσματικότερη σε σύγκριση με την τιμωρία. Μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα φάνηκε, μεταξύ άλλων, με τη χρήση διαφορικής ενίσχυσης, time-out και διαφορικής ενίσχυσης με υπερδιόρθωση.
Μερικές φορές είναι ανάγκη να καταφύγουμε σε μηχανικά μέσα προστασίας, π.χ. κράνη, νάρθηκες, γάντια, κ.λ.π., για ν' αποφευχθούν τραυματισμοί της ασθενούς με Α.Σ.
Απ' τις σημαντικότερες, πάντως, εξελίξεις την τελευταία δεκαετία είναι η εκπαίδευση στη λειτουργική επικοινωνία (functional communication training)31. Η προσέγγιση αποσκοπεί στην κατανόηση της λειτουργίας της Α.Σ. (ή οποιασδήποτε άλλης προκλητικής συμπεριφοράς) και μετά στην εκπαίδευση του ατόμου σε συμπεριφορές με την ίδια λειτουργία. Άλλοι όροι που αποδίδουν αυτή την παρέμβαση είναι: λειτουργικά ισοδύναμη εκπαίδευση ή διαφορική ενίσχυση εναλλακτικών ή επικοινωνιακών συμπεριφορών.
Φαρμακοθεραπευτική αντιμετώπιση
Υπάρχουν σήμερα μελέτες αναφερόμενες στα τρία συστήματα που καθορίζουν βιολογικά την Α.Σ., δηλαδή αυτό της σεροτονίνης, των ενδογενών οπιούχων και της ντοπαμίνης. Με βάση αυτές τις υποθέσεις καθορίζεται η φαρμακευτική αντιμετώπιση της Α.Σ., η οποία, σε μερικές, τουλάχιστον, περιπτώσεις είναι πρωταρχικής σημασίας, ενώ σ' άλλες αποτελεί επιβοηθητικό μέσο σε συνδυασμό με ψυχολογικές μη-φαρμακευτικές μεθόδους. Έχουν χρησιμοποιηθεί οι εξής κατηγορίες φαρμάκων:
1. Νευροληπτικά - Fluphenazine
2. Αναστολείς ΜΑΟ - Tranylcypromine
3. Αναστολείς επαναπρόσλημιης της 5-ΗΤ - Fluoxetine
4. Ανταγωνιστές οπιούχων - Naltrexone
5. Άλατα Λιθίου
6. Η Carbamazepine θεωρείται βοηθητική, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν σπασμοί32
7. Baclofenl17.
Η πρόσφατη σχετικά βιβλιογραφία για τα κλασικά φάρμακα (Chlorpromazine, Thioridazine, Haloperidol) γενικά δείχνει, στις περιπτώσεις που υπάρχει επίδραση συγκριτικά με placebo στην Α.Σ. (και στην επιθετικότητα), πως αυτά τα φάρμακα είναι βοηθητικά μόνο σε χαμηλές δόσεις και σε συνδυασμό με συμπεριφεριολογικές παρεμβάσεις33.
Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι η χορήγηση της fluoxetine, ενός αναστολέα της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης, μπορεί να μειώνει την Α.Σ. σε, μερικά τουλάχιστον, άτομα με νοητική υστέρηση. Η χορήγηση του φαρμάκου βασίζεται στη βιολογική υπόθεση που αφορά το ρόλο της νευροδιαβιβαστικής ουσίας σεροτονίνης (5-υδροξυτρυπταμίνης ή 5-ΗΤ) στην εκδήλωση και διατήρηση της Α.Σ. Απ' τις 44 περιπτώσεις Α.Σ. που αντιμετωπίσθηκαν με fluoxetine και έχουν δημοσιευθεί, οι 42 έδειξαν θετική ανταπόκριση στο φάρμακο. Οι Ricketts και συν.34 αναφέρουν 4 περιπτώσεις νέων με νοητική υστέρηση και σοβαρή Α.Σ. που ζούσαν σε ίδρυμα και ωφελήθηκαν από τη χορήγηση της fluoxetine, παρουσιάζοντας μέση μείωση της Α:Σ. από 20-88% σε σχέση με τα αρχικά επίπεδα.
Απ' την άλλη πλευρά, είναι ενδιαφέρον το εύρημα που προκύπτει από μελέτη 42 παιδιών και εφήβων 10-17 ετών με ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή, υπό θεραπεία με fluoxetine35. Μεταξύ αυτών βρέθηκαν 6 άτομα ν' αναπτύσσουν αυτοκαταστροφικό ιδεασμό ή αυτοκαταστροφική συμπεριφορά (de novo ή να επιτείνεται προϋπάρχουσα), κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Οι συγγραφείς κάνουν τρεις υποθέσεις για τη συσχέτιση fluoxetine και Α.Σ. και συγκεκριμένα να πρόκειται για: 1) σύμπτωση, 2) δευτεροπαθή αποδιοργάνωση ευαίσθητων ατόμων λόγω ενεργοποίησης από το φάρμακο και 3) συγκεκριμένη σεροτονεργική επίδραση στη ρύθμιση της επιθετικότητας.
Οι μελέτες για τους ανταγωνιστές των οπιούχων είναι αντιφατικές. Οι β-ενδορφίνες παίζουν ρόλο στην ανάπτυξη του εγκεφάλου και τη μάθηση και έχουν βρεθεί σε υψηλά επίπεδα σε αυτιστικά άτομα με Α.Σ. Πιθανολογούνται δύο μηχανισμοί επίδρασης των ενδορφινών στην Α.Σ.: α) με αύξηση της αναλγησίας σε αυτοτραυματικές πράξεις (υπόθεση της αναλγησίας), β) με ευφορογενή επίδραση (από την απελευθέρωσή τους) που ενισχύει θετικά τέτοιες πράξεις (υπόθεση της εξάρτησης). Η υπόθεση της αναλγησίας μπορεί να εξηγήσει μόνο γιατί ο πόνος που αναπόφευκτα συνοδεύει την Α.Σ. κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, δεν εξυπηρετεί στη μείωση αυτής της συμπεριφοράς. Ο ισχυρότερος δεσμός μεταξύ Α.Σ. και υπόθεσης των οπιούχων είναι το εύρημα ότι οι αναστολείς των υποδοχέων των οπιούχων εξασθενούν και μερικές φορές μειώνουν αυτή τη συμπεριφορά36. Δύο αναστολείς οπιούχων, η naloxone και η naltrexone, έχουν χορηγηθεί σε άτομα με Α.Σ. Πρόκειται για σχεδόν παρόμοια φάρμακα με τη διαφορά ότι η naltrexone χορηγείται από το στόμα και παραμένει δραστική στο σώμα πολύ περισσότερο μετά τη χορήγησή της37,36.
Λαμβανομένου υπ'όψιν του καταναγκαστικού χαρακτήρα της Α.Σ., σύμφωνα τουλάχιστον με μελέτες περιπτώσεων, τόσο η fluoxetine όσο και η clomipramine έχουν χορηγηθεί με κάποια επιτυχία στην αντιμετώπιση ψυχαναγκαστικών-καταναγκαστικών διαταραχών34.
Υπάρχουν, επίσης, αποδείξεις ότι το ντοπαμινεργικό σύστημα μπορεί να εμπλέκεται στην Α.Σ., όπως π.χ. η ντοπαμινεργική δραστηριότητα στο σύνδρομο Lesch-Nyhan, η αναφερόμενη μείωση της Α.Σ. με fluphenazine και τέλος, η παρατηρηθείσα συσχέτιση Α.Σ. και συνδρόμου Gilles de la Tourette.
Σύμφωνα με τους Fraser & Rao38, το μέλλον στη φαρμακοθεραπεία συμπεριφορών, όπως η Α.Σ., σε νοητικά υστερούντα άτομα, βρίσκεται στους αναστολείς D1, στους ανταγωνιστές οπιούχων και στους ανταγωνιστές της 5-ΗΤ.
Έχοντας υπ' όψη ότι ίδια συμπτώματα (π.χ. Α.Σ.) μπορεί ν' αντανακλούν εντελώς διαφορετικές επιδράσεις39, είναι ανάγκη να εξετάζουμε προσεκτικά κάθε ξεχωριστή περίπτωση Α.Σ. και να προσπαθούμε να την κατανοήσουμε. Εκδηλώνεται, για παράδειγμα, στα πλαίσια σχιζοφρένειας; κατάθλιψης; αυτοκτονικής συμπεριφοράς; είναι απάντηση στον πόνο; ή, μήπως, ένας νηπιακός τρόπος αντιμετώπισης δύσκολων συναισθημάτων;
Όπως και ο δημόσιος αυνανισμός νοητικά υστερούντων ατόμων, έτσι και οι αυτοτραυματικές συμπεριφορές τους αποδίδονται συχνά από το ευρύ κοινό, ακόμα και από επαγγελματίες, στη νοητική υστέρησή τους. Παραταύτα, δεν υπάρχει συγκεκριμένο σύνδρομο που την προκαλεί10. H παρουσία, όμως, βαριάς νοητικής υστέρησης και αναπηρίας καθιστά το άτομο πιο ευπαθές σε διαταραχές, στα πλαίσια των οποίων αναπτύσσεται η Α.Σ.
Σύμφωνα με τη Sinason (προσωπική επικοινωνία), "η αυτοτραυματική συμπεριφορά δεν έρχεται απ' το πουθενά". Η κατανόηση, ή, έστω, η προσπάθεια κατανόησής της, μπορεί βέβαια να μην εξαφανίζει την επιθετική συμπεριφορά, όμως είναι ικανή να περιορίζει τις επιπτώσεις στους ασθενείς και να ενισχύει τους επαγγελματίες απέναντι στις δυσκολίες.
Συμπέρασμα
Άτομα με Α.Σ. αποτελούν μεγάλη πρόκληση για κλινικούς και ερευνητές. Τονίζεται η ανάγκη για κατανόηση της Α.Σ. σε διάφορα επίπεδα: η ανάγκη για διερεύνηση υποκείμενης ψυχικής νόσου και η θεραπεία της, η πρόοδος στην όλο και διευρυνόμενη φαρμακευτική αντιμετώπιση. Η κλασική αντιμετώπιση με τιμωρία είναι πιθανό να παραχωρήσει τη θέση της σε μη αποστροφικές συμπεριφεριολογικές τεχνικές, και αυτές με τη σειρά τους σε μη-συμπεριφεριολογικές προσεγγίσεις28. Γνωρίζουμε σήμερα ότι εάν εγκατασταθεί η Α.Σ. στο ρεπερτόριο ενός παιδιού, η μακροχρόνια έκβαση μπορεί να είναι άσχημη. Χρειάζεται η διεύρυνση του ρεπερτορίου επικοινωνίας των παιδιών που είναι σε κίνδυνο για ανάπτυξη τέτοιων συμπεριφορών, σε συνδυασμό, ίσως, με πιο παραδοσιακές συμπεριφεριολογικές μεθόδους24. Χρειάζεται, επίσης, παρέμβαση στις συνθήκες του περιβάλλοντος και, γενικότερα, ανταπόκριση στις ανάγκες του ατόμου, παρά στην εστίαση στο σύμπτωμά του, ιδιαίτερα μάλιστα εάν πρόκειται για ασθενείς που ζουν σε ιδρύματα με ασυλικούς τρόπους διαβίωσης και φροντίδας. Αλλά, και για την αποτελεσματικότερη ενσωμάτωση στην κοινότητα και για την υποστήριξη διαταραγμένων ατόμων που έχουν ζήσει σε ιδρύματα, είναι απαραίτητη η διαχείριση προβληματικών και δυσπροσαρμοστικών συμπεριφορών, όπως η Α.Σ.40. Η πρόληψη και η πρώιμη παρέμβαση θα πρέπει να αποτελούν σημαντικό μέρος κάθε στρατηγικής στην αντιμετώπιση Α.Σ. σε παιδιά και νέους με νοητική υστέρηση.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. BALLINGER B.R. (1971). Minor self-injury. Br J Psychiatry, 118: 535-538.
2. BAUMEISTER Α.Α., ROLLINGS J.P. (1976). Self-injurious behaviour. In: Ellis NR (eds) International Review of Research in Mental Retardation. Academic Press, New York.
3. CORBETT J.A. (1975). Aversion for the treatment of self injurious behaviour. J Ment Def Res, 19: 79-95.
4. TIERNEY I.R., FRASER W.I., Mc GUIRE R.J. and WALTON H.J. (1982). Stereotyped Behaviours Prevalence, Function and Management in Mental Deficiency Hospitals. Health Bulletin, 39: 320-327.
5. SCHROEDER S.N., MULICK J.A. and ROJAHN J. (1980). The Definition, Taxonomy, Epidemiology and Ecology of Self-Injurious Behaviour. J Autism Dev Disord, 10: 417-432.
6. KRAVITZ Η. and ΒΟΕΗΜ J. (1971). Rhythmic Habit Patterns in Infancy: Their Sequence, Age of Onset and Frequency. Child Development, 42: 399-413.
7. MURPHY G. (1985). Self-injurious Behaviour in the Mentally Handicapped: An Update. Association for Child Psychology and Psychiatry, Newsletter, 7: 2-11.
8. FREUD Α. (1954). Problems of infantile neurosis: a discussion. In: The Psychoanalytic Study of the Child, vol. 9. New York: International Universities Press.
9. SCOTT P.D. (1977). Assessing dangerousness in criminals. Br J Psychiatry, 131: 127-142.
10. OLIVER C., MURPHY G., CORBETT J. (1987). Self injurious behaviour in people with mental handicap: a total population study. J Ment Defic Res, 31, 147-162.
11. SINASON V. (1992). "Finding meaning without words: Self injury and profound handicap. In Mental Handicap and The Human Condition - New Approaches from the Tavistock. Free Association Books, London.
12. STERN D.N. (1985). The Interpersonal World of the Infant: Α View from Psychoanalysis and Developmental Psychology. New York: Basic.
13. REID Α.Η., BALLINGER B.R., HEATHER Β.Β. (1978). Behavioural syndromes identified by cluster analysis in a sample of 100 severely and profoundly retarded adults. Psychol Medic, 8: 399-412.
14. TSIANTIS J., PERAKIS Α., KORDOUTIS Ρ., KOLAITIS G. and ZACHARIAS V. (1995). The Leros ΡΙΚΡΑ Asylum Deinstitutionalisation and Rehabilitation Project. Br J Psychiatry, Vol. 167, Supplement 28.
15. DAVENPORT R.K. and MENZEL E.W. (1963). Stereotyped behaviour of the infant chimpanzee. Arch Gen Psychiat, 8: 99-104.
16. ROSENBLUM L.A. and SMILEY J. (1984). Therapeutic effects of an imposed foraging task in disturbed monkeys. J Child Psychol Psychiat, 25, 3: 485-497.
17 PRIMROSE D.A. (1979). Treatment of Self-injurious behaviour with a GABA (Gamma-Aminobutyric Acid) analogue. J Ment Defic Res, 23: 163-173.
18. FRANKEL F., SIMMONS J.Q. (1976). "Self-injurious behaviour in schizophrenic and retarded children". Am J Ment Defic, 80: 512-522.
19. ΜΑΤΙΝ R.A., RUNDLE Α.Τ. (1980). Physiological and phychiatric investigations into a group of mentally handicapped subjects with self-injurious behaviour. J Ment Defic Res, 24: 77-85.
20. GEDYE Α. (1989a). Extreme self-injury attributed to frontal lobe seizures. Am J Ment Retard, 94: 20-26.
21. GEDYE Α. (1989b). Episodic rage and aggression attributed to frontal lobe seizures. J Ment Defic Res, 33: 369-379.
22. GUALTIERI C.T. (1989). The differential diagnosis of self-injurious behaviour in mentally retarded people. Psychopharmacol Βull, 25 (3): 358-363.
23. FRIEDMAN Μ., GLASSER Μ., LAUFER Ε.Μ. et al. (1972). "Attempted suicide and self-mutilation in adolescence: some observation from a psychoanalytic research project". Int J Psychoanal, 53: 179.
24. OLIVER C. (1995). Annotation: Self-Injurious Behaviour in Children with Learning Disabilities: Recent Advances in Assessment and Intervention. J Child Psychol Psychiat, 30, (6): 909-927.
25. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth edition. Washington, DC.
26. CRABBE Η. (1994). Pharmacotherapy in mental retardation. In: Ν. Bouras (Ed). Mental Health in Mental Retardation. Recent Advances and Practices. University Press, Cambridge.
27. REPP A.C., SINGH Ν.Ν., OLINGER Ε., OLSON D.R. (1990). The use of functional analysis to test causes of self injurious behaviour: rationale, current status and future direction. J Ment Defic Res, 34: 95-105.
28. Mc GEE J.J. (1990). Self-injury. Curr Opin Psychiatry, 3: 613-615.
29. PICKERING D. & MORGAN S.B. (1985). Parental ratings of treatments of self-injurious behavior. J Autism Dev Disord, 15 (3): 303-314.
30. GORMAN-SMITH D., MATSON J. (1985). Α review of treatment research for self-injurious and stereotyped responding. J Ment Defic Res, 29: 295-308.
31. DURAND V.H. (1990). Severe behaviour problems: a functional communication approach. New York: Guilford Press.
32. LANGEE H.R. (1989). Α retrospective study of mentally retarded patients with behavioral disorders who were treated with carbomazepine. Am J Ment Retard, 93:640-643.
33. ΑΜΑΝ M.G. (1987). "Overview of pharmacotherapy. Current status and future direction". J Ment Defic Res, 31,121-130.
34. RICKETTS R.W., GOZA Α.Β., ELLIS C.R., SINGH Υ.Ν., SINGH Ν.Ν. and COOKE ΙΙΙ J.C. (1993b). Fluoxetine Treatment of Severe Self-Injury in Young Adults with Mental Retardation. J Am Acad Adolesc Psychiatry, 32: 865-869.
35. KING R. et al. (1991). Emergence of self-destructive phenomena in children and adolescents during fluoxetine treatment. J Am Acad Child Adolesc Phychiatry, 30, (2): 179-186.
36. SANDMAN C.A. and HETRICK W.P. (1995). Opiate mechanisms in self-injury. Ment Retard Dev Disab Res Rev, 1: 130-136.
37. RICKETTS R.W., ELLIS C.R., SINGH Υ.Ν. and SINGH Ν.Ν. (1993a). Opioid antagonists. ΙΙ: Clinical effects in the treatment of self-injury in individuals with developmental disabilities. Dev Phys Disabil, 5: 17-28.
38. FRASER W.J. and RAO J.M. (1991). Recent studies of Mentally Handicapped Young People's Behaviour. J Child Psychol Psychiat, 32: 79-108.
39. MATSON J.L. & GARDNER W.I. (1991). Behavioral learning theory and current application to severe behavior problems in persons with mental retardation. Clin Psychol Rev, 11: 175-183.
40. RUSSEL Ο. (1985). Mental Handicap (Eds.) Ε. Paykel. & Ç. Morgan, Churchill Livingstone.
