| |||
| |||
Συγχυτικά επεισόδια σε τοξικό δακτυλιδισμό
Παρουσίαση μιας περίπτωσης
ΓΚΟΛΙΑ ΙΩΑΝΝΑ, ΜΠΟΥΚΤΣΗ ΜΑΡΙΑ, ΑΓΓΕΛΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, ΠΑΥΛΙΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΚΑΝΙΣΤΡΑΣ
ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ
Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης, Γ' Τμήμα Βραχείας Νοσηλείας
Περίληψη
Παρουσιάζεται η περίπτωση μιας 70χρονης γυναίκας που ανέπτυξε παρανοϊκές
παραληρητικές ιδέες και οπτικές ψευδαισθήσεις μετά από τοξικό δακτυλιδισμό,
σαν συνέπεια του υπερδιπλασιασμού, εκ λάθους, της ημερήσιας δόσης της διγοξίνης
που λάμβανε για 7 μήνες. Για την ψυχοπαθολογία της αυτή χρειάστηκε να νοσηλευθεί
στο ψυχιατρικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης, ως επείγον, οξύ περιστατικό. Απουσία
ψυχιατρικού ιστορικού και άλλης επαφής με ψυχιατρικές υπηρεσίες στο παρελθόν.
Πλήρης ύφεση της ψυχοπαθολογίας μετά από διακοπή της λήψης διγοξίνης. Από τον
κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο που έγιναν, δεν διαπιστώθηκαν άλλες οργανικές
διαταραχές στις οποίες θα μπορούσε να αποδοθεί η κατάστασή της αυτή. Η δοσολογία
της διγοξίνης ρυθμίστηκε. Σε επανεκτίμησή της, 6 μήνες μετά το επεισόδιο αυτό,
η κυρία παραμένει χωρίς ψυχιατρική συμπτωματολογία. Δεν λαμβάνει ψυχοφάρμακα.
Μολονότι οι καρδιολογικές ανεπιθύμητες ενέργειες της διγοξίνης - ενός ευρείας κυκλοφορίας φαρμάκου - αναγνωρίζονται εύκολα, δεν δίνεται μεγάλη προσοχή στις ανεπιθύμητες ενέργειες από το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα. Ψυχιατρικές εκδηλώσεις που κυμαίνονται από σύγχυση και αποπροσανατολισμό, μέχρι παραληρητικές ιδέες και ψευδαισθήσεις, τείνουν να συμβαίνουν συχνότερα σε ηλικιωμένα άτομα και μπορεί μερικές φορές να αποτελούν ένα πρώιμο σύμπτωμα της δηλητηρίασης με διγοξίνη.
Ο κλινικός ψυχίατρος θα πρέπει να αναζητά την υπερδοσολογία/δηλητηρίαση από διγοξίνη, σαν πιθανό αίτιο ανάπτυξης οξέος οργανικού ψυχοσυνδρόμου σε ένα ηλικιωμένο άτομο που λαμβάνει την ουσία αυτή.
Εισαγωγικά σχόλια
Ψυχιατρικές διαταραχές που συνδέονται με δηλητηρίαση από διγοξίνη έχουν αναφερθεί σποραδικά στη βιβλιογραφία1,2. Οι περισσότεροι συγγραφείς αναφέρουν συγχυτικές καταστάσεις με απώλεια προσανατολισμού και έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών συνοδευόμενες μερικές φορές από ψευδαισθήσεις και παραληρητικές ιδέες2,3. Άλλοι έχουν αναφέρει λήθαργο, αδυναμία και αλλαγή στη συναισθηματική κατάσταση με καταθλιπτικά συμπτώματα4. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι η ψυχιατρική συμπτωματολογία έχει εμφανιστεί και σε άτομα που τα επίπεδα διγοξίνης στο αίμα βρίσκονται μέσα στα θεραπευτικά όρια4. Η ενοχοποίηση της δακτυλίτιδας στη δημιουργία ψυχιατρικών διαταραχών είναι συχνά δύσκολη. Τα άτομα που λαμβάνουν διγοξίνη είναι συνήθως ηλικιωμένα με καρδιακά, καρδιοαγγειακά ή μεταβολικά νοσήματα τα οποία μπορεί και να ευθύνονται για την αλλαγή στην ψυχιατρική τους κατάσταση. Σ' αυτή τη μελέτη παρουσιάζουμε μια κλινική περίπτωση με παρανοϊκές ιδέες και οπτικές ψευδαισθήσεις σε ασθενή χωρίς κάποια διαπιστωμένη οργανική νόσο στην οποία θα μπορούσε να αποδοθεί η αλλαγή της ψυχικής κατάστασης.
Το κλινικό περιστατικό
Αιτία προσέλευσης και παρούσα κατάσταση
Μια 70χρονη γυναίκα προσήλθε στο Γ' Τμήμα Βραχείας Νοσηλείας του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης σε συγχυτική κατάσταση με διαταραχές προσανατολισμού, ανησυχία κατά διαστήματα και επιθετικότητα προς το νοσηλευτικό προσωπικό. Τον τελευταίο μήνα, μερικές φορές, δεν αναγνώριζε άτομα, έφευγε από το σπίτι, είχε αϋπνίες και φόβους ότί της κλέβουν τα πράγματα και θέλουν να τη δηλητηριάσουν. Παρουσίαζε επίσης οπτικές ψευδαισθήσεις πως κάποιοι άνθρωποι την επισκέπτονται και την χαρακτηριστική κίτρινη όραση , μια κιτρινοπράσινη άλω γύρω από φωτεινές πηγές.
Ιστορία της νόσου
Τα έντονα αυτά προβλήματα, σύμφωνα με αναφορά του αδελφού της, παρουσιάστηκαν, σταδιακά επιδεινούμενα, τον τελευταίο μήνα. Τους τελευταίους 3 μήνες παρουσίαζε ναυτία, εμετούς, διάρροιες, αδυναμία και καταβολή δυνάμεων, για τα οποία είχε κάνει κατά καιρούς, συμπτωματική θεραπεία.
Προηγούμενο ιατρικό ιστορικό
Η ασθενής δεν είχε ιστορικό ψυχιατρικής νόσου, χρήσης εξαρτησιογόνων ουσιών ή κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων. Ζούσε για χρόνια με τη μητέρα της την οποία φρόντιζε και τον τελευταίο χρόνο έμενε μόνη της. Ήταν δραστήρια και εργατική στις αγροτικές εργασίες και αρκετά λειτουργική, γενικότερα. Παρουσίασε υπερθυρεοειδισμό πριν πολλά χρόνια, ενώ προ 15ετίας υποβλήθηκε σε θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Από τότε χορηγείται θεραπεία υποκατάστασης με Thyrohormone, 100 μg την ημέρα. Συνεπεία του υπερθυρεοειδισμού, παρουσίασε χρόνια κολπική μαρμαρυγή για την οποία λάμβανε, εδώ και χρόνια, διγοξίνη, 0,125 mg την ημέρα. Η ασθενής πάσχει επίσης από βαρηκοϊα, λόγω της οποίας δεν κατανόησε τις οδηγίες του θεράποντα καρδιολόγου και επί 7 μήνες λάμβανε 0,500 mg διγοξίνης την ημέρα. Με την επιδείνωση των προβλημάτων της, νοσηλεύτηκε σε καρδιολογική κλινική, λόγω των ΗΚΓ/φικών επιπλοκών (κολπική μαρμαρυγή, πρόσθιος αριστερός αποκλεισμός), για τις οποίες ενοχοποιήθηκε η διγοξίνη. Μετά από 4ήμερη νοσηλεία στην καρδιολογική κλινική και διακοπή της δακτυλίτιδας, η ασθενής παραπέμπεται σε ψυχιατρικό τμήμα για αντιμετώπιση της ψυχοπαθολογίας της.
Παρακλινικός έλεγχος
Ο αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος, καθώς και αυτός των ηλεκτρολυτών είναι εντός των φυσιολογικών ορίων, όπως και ο έλεγχος των θυρεοειδικών ορμονών (Τ3, Τ4, TSH), αποκλείοντας έτσι κάποιο κοινό μεταβολικό νόσημα. Στην CT εγκεφάλου διαπιστώθηκε κάποια διάχυτη ατροφία, ήπιου βαθμού, σύντονη με την ηλικία της ασθενούς. Από την κλινική νευρολογική εξέταση δεν διαπιστώθηκε εστιακή σημειολογία ενδεικτική πρόσφατης βλάβης. Το πρωτόκολλο Rorschach χαρακτηρίζεται από αντιληπτικές διαταραχές, αδυναμία συγκέντρωσης και ακαμψία σκέψης. Το αποτέλεσμα του test Bender εκφράζει την ύπαρξη οργανικού προβλήματος (βαθμολογία: 25).
Πορεία και εξέλιξη
Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της ασθενούς στο Γ' Τμήμα Βραχείας Νοσηλείας, σε συνεργασία με καρδιολόγο του Νοσοκομείου, χορηγήθηκε Αλοπεριδόλη, 10 mg/Η. Πλήρης ύφεση της ψυχοπαθολογίας σε χρονικό διάστημα 4 ημερών. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της, η ασθενής υπέστη ένα ισχαιμικό καρδιακό επεισόδιο, για το οποίο χρειάστηκε νοσηλεία της στην Παθολογική Κλινική του Νοσοκομείου. Μετά την έξοδό της από αυτήν, 1 μήνα αργότερα, ήταν χωρίς αντιψυχωσική αγωγή. Η φαρμακευτική της αγωγή περιλάμβανε: TTS Nitrodyl 5 mg/Η, Aflen tabl., Digoxin tabl 0,125mg/Η, Thyrohormone tabl 0,1 mg/Η. Σε επανεξέτασή της 6 μήνες αργότερα, η ασθενής συνεχίζει να είναι ελεύθερη ψυχοπαθολογίας, χωρίς αντιψυχωσική αγωγή.
Συζήτηση - Συμπεράσματα
Τα ψυχιατρικά συμπτώματα σ' αυτή την ασθενή οφείλονται πιθανότατα σε απευθείας επίδραση της διγοξίνης στο Κ.Ν.Σ. Η εμφάνιση αρχικά των πρόδρομων συμπτωμάτων που διέλαθον της προσοχής, τα ψυχιατρικά συμπτώματα που παρουσιάστηκαν αρκετούς μήνες μετά την υπερδοσολογία της διγοξίνης, καθώς και η εξαφάνισή τους μέσα σε μερικές ημέρες από τη διακοπή της διγοξίνης, είναι σημαντικά στοιχεία πως η ψυχοπαθολογία οφείλεται στην υπερδοσολογία της. Παράλληλα, η απουσία προηγούμενου ιστορικού ψυχιατρικής νόσου, χρήσης εξαρτησιογόνων ουσιών ή εγκεφαλικής κάκωσης, καθώς και ο αποκλεισμός νευρολογικής ή μεταβολικής νόσου, εξαιρούν άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες που δεν σχετίζονται με τη διγοξίνη. Στη βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί περιστατικά τοξικού δακτυλιδισμού με ψυχιατρική συμπτωματολογία, χωρίς συνοδά συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα ή καρδιακές επιπλοκές. Φαίνεται πως οι καρδιολογικές ανεπιθύμητες ενέργειες της διγοξίνης, ενός ευρείας κυκλοφορίας φαρμάκου, αναγνωρίζονται εύκολα. Δεν δίνεται όμως μεγάλη προσοχή στις ανεπιθύμητες ενέργειες από το Κ.Ν.Σ. ψυχιατρικές εκδηλώσεις που κυμαίνονται από σύγχυση και αποπροσανατολισμό μέχρι παραληρητικές ιδέες και ψευδαισθήσεις τείνουν να συμβαίνουν σε ηλικιωμένα άτομα και μπορεί μερικές φορές να αποτελούν ένα πρώιμο σύμπτωμα της δηλητηρίασης με διγοξίνη2,3. Υπάρχουν αναφορές ότι ψυχιατρικά συμπτώματα, καθώς και συμπτώματα από το ΓΕΣ και το νευρομυϊκό σύστημα δεν συνδέονται με τα επίπεδα διγοξίνης στο αίμα4,5. Έτσι λοιπόν, ο κλινικός ψυχίατρος θα πρέπει να αναζητά τη λήψη της διγοξίνης, και όχι μόνο την υπερδοσολογία της, σαν πιθανό αίτιο ανάπτυξης οξέος οργανικού ψυχοσυνδρόμου με καταθλιπτικά συμπτώματα, γνωστικές δυσλειτουργίες και' ανοικτή ψύχωση σε ένα ηλικιωμένο άτομο.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
