Θρόμβωση άνω οβελιαίου φλεβώδους κόλπου και μυελοϋπερπλαστικό σύνδρομο
ΒΙΚΕΛΗΣ Μ.¹, ΞΙΦΑΡΑΣ M.¹, ΣΑΛΗ Δ.², ΜΠΑΣΤΑ Α.¹, ΚΟΛΟΒΟΥ Α.¹, ΤΣΑΚΙΡΗΣ Α.¹, ΓΚΕΚΑΣ Γ.^1
1Νευρολογική Κλινική Γ.Ν. Νίκαιας "Αγ. Παντελεήμων"
²Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Αττικής

Περίληψη
Περιγράφεται η περίπτωση ασθενούς με από εξαμήνου συμπτωματολογία αυξημένης ενδοκρανίου πιέσεως, στον οποίο διαπιστώθηκε θρόμβωση του άνω οβελιαίου φλεβώδους κόλπου του εγκεφάλου. Τα εργαστηριακά ευρήματα έθεσαν υποψία μυελοϋπερπλαστικού συνδρόμου, κάτι που επιβεβαιώθηκε με οστεομυελική βιοψία. Τόσο η θρόμβωση των φλεβωδών κόλπων, όσο και τα μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα είναι καταστάσεις στις οποίες δύσκολα τίθεται η διάγνωση, η δε αιτιολογική τους συσχέτιση είναι σπάνια.

Λέξεις κλειδιά: Θρόμβωση φλεβώδους κόλπου, μυελοϋπερπλαστικό σύνδρομο, ενδοκράνια υπέρταση.

Εισαγωγή

Η θρόμβωση των φλεβωδών κόλπων του εγκεφάλου αποτελεί συχνό αίτιο αυξημένης ενδοκρανίου πίεσης και μπορεί να οφείλεται σε ποικίλα αίτια¹. Τα μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα είναι μια ασυνήθιστη και ετερογενής ομάδα παθήσεων του αίματος². Σπάνια είναι όμως η αναφορά περιπτώσεων όπου θρόμβωση των φλεβωδών κόλπων αποδόθηκε στην παρουσία μυελοϋπερπλαστικού συνδρόμου. Περιγράφουμε την περίπτωση ασθενούς που προσήλθε με συμπτωματολογία ενδοκράνιας υπέρτασης και στον οποίο διαπιστώθηκε θρόμβωση του άνω οβελιαίου φλεβώδους κόλπου, η οποία, μετά από έλεγχο, αποδόθηκε σε μυελοϋπερπλαστικό σύνδρομο.

Περιγραφή περίπτωσης

Περιγράφεται η περίπτωση ενός ασθενούς ηλικίας 29 ετών, με ελεύθερο ατομικό και κληρονομικό ιστορικό κεφαλαλγιών ή άλλου νοσήματος, ο οποίος προ εξαμήνου παρουσίασε κεφαλαλγία υποξείας έναρξης, με προοδευτική επιδείνωση, έτσι ώστε μετά δύο μήνες τα επεισόδια να έχουν συχνότητα 15-20/μήνα. Τα επεισόδια της κεφαλαλγίας είχαν ολιγόωρη διάρκεια, ινιακή εντόπιση και δεν συνοδευόταν από φωτοφοβία, ηχοφοβία, ναυτία ή έμετο. Οι κρίσεις δεν ξυπνούσαν τον ασθενή και ενίοτε επιδεινώνονταν με την επίκυψη. Δύο περίπου εβδομάδες προ της εισαγωγής του, ο ασθενής παρουσίασε ήπιο θάμβος όρασης, το οποίο προοδευτικά επιδεινωνόταν και για αυτό το λόγο επισκέφθηκε οφθαλμίατρο, ο οποίος διαπίστωσε έκπτωση της οπτικής οξύτητας και οίδημα οπτικών θηλών αμφοτερόπλευρα, παρέπεμψε δε τον ασθενή στην κλινική μας. Στην εισαγωγή ο ασθενής βρισκόταν σε καλή γενική κατάσταση, η δε αντικειμενική νευρολογική του εξέταση ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα πλην αμφοτερόπλευρου οιδήματος οπτικών θηλών. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, η οποία ανέδειξε 2-3 μικροεστιακές αλλοιώσεις στη λευκή ουσία, χωρίς χαρακτηριστικά απομυελινωτικού τύπου βλαβών, σε μαγνητική τομογραφία ΑΜΣΣ, που ήταν φυσιολογική και σε οσφυονωτιαία παρακέντηση, στην οποία καταγράφηκε σημαντική αύξηση της πίεσης διάνοιξης του ΕΝΥ (>45 cm στήλης H2O). Λόγω της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης, ακολούθησε ψηφιακή ενδαρτηριακή αγγειογραφία όπου παρατηρήθηκε λίαν καθυστερημένη και βραδεία αποχέτευση του φλεβικού δικτύου προς τον άνω οβελιαίο κόλπο, ο οποίος παρουσίαζε πολλαπλά ελλείμματα πληρώσεως σε όλο το μήκος του. Συνυπήρχε παρατεταμένη πλήρωση των εγκεφαλικών φλεβών προφανώς λόγω της δυσχερούς απαγωγής προς τον στενωμένο οβελιαίο κόλπο (Εικόνες 1 και 2). Τα ευρήματα ήταν συμβατά με θρόμβωση του άνω οβελιαίου κόλπου με μερική επανασηραγγοποίηση. Η διερεύνηση στράφηκε στην αναζήτηση των αιτίων της θρόμβωσης αυτής. Στον εργαστηριακό έλεγχο οι τιμές αιματοκρίτη, λευκών αιμοσφαιρίων, και αιμοπεταλίων ήταν διαρκώς αυξημένες (αιματοκρίτης 49-50%, λευκά αιμοσφαίρια 10-16 Κ/uL, αιμοπετάλια 400-500 K/uL). Τα ευρήματα από το περιφερικό αίμα αλλά και την εξέταση του μυελού και την οστεομυελική βιοψία που ακολούθησαν ήταν ενδεικτικά μυελοϋπερπλαστικού συνδρόμου με ήπια στοιχεία ίνωσης. Ο ασθενής παραπέμφθηκε σε ειδικό κέντρο για περαιτέρω αντιμετώπιση.

Συζήτηση

Τα μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα είναι μια ετερογενής ομάδα παθήσεων του αίματος που χαρακτηρίζονται από κλωνικότητα και υπερπλασία μιας ή περισσότερων σειρών στο μυελό των οστών και, σε πολλές περιπτώσεις, στο ήπαρ και στον σπλήνα^2-4. Η ομάδα αυτή περιλαμβάνει: α)την ιδιοπαθή ή αληθή πολυκυτταραιμία, β)την ιδιοπαθή θρομβοκυτταραιμία, γ)την ιδιοπαθή μυελοΐνωση ή μυελοσκλήρυνση και δ)την χρόνια μυελογενή λευχαιμία. Η ιδιοπαθής ή αληθής πολυκυτταραιμία χαρακτηρίζεται από αυτόνομη υπερπλασία της ερυθράς, μυελικής και μεγακαρυοκυτταρικής σειράς στον μυελό των οστών. Οι θρομβωτικές επιπλοκές είναι συχνές, σαν αποτέλεσμα αυξημένης γλοιότητας του αίματος. Η ιδιοπαθής θρομβοκυτταραιμία χαρακτηρίζεται από εκσεσημασμένη αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων και διαταραχές της λειτουργικότητάς τους. Τα συμπτώματα σχετίζονται με θρομβοεμβολικά επεισόδια στο 1/3 των ασθενών και αιμορραγικά στα 2/3. Η μυελοσκλήρυνση χαρακτηρίζεται από ίνωση του μυελού των οστών και ανάπτυξη εξωμυελικής αιμοποίησης. Οι ασθενείς στο 50% παρουσιάζουν αρχικά θρομβοκυττάρωση οπότε και είναι πιθανή η εμφάνιση θρομβώσεων. Τέλος, η χρόνια μυελογενής λευχαιμία χαρακτηρίζεται από εκσεσημασμένη λευκοκυττάρωση με αύξηση και των ανώριμων και ώριμων κοκκιοκυττάρων. Η αιμορραγία ή τα θρομβωτικά επεισόδια δεν είναι τόσο συχνά.

Το φλεβικό σύστημα του εγκεφάλου αποτελείται από φλεβίδια, φλέβες και φλεβώδεις κόλπους. Οι ανατομικές μορφές της θρόμβωσης των φλεβών του εγκεφάλου είναι η φλοιώδης θρομβοφλεβίτιδα και η θρόμβωση των φλεβωδών κόλπων της σκληρής μήνιγγας και τα αίτια αυτής διακρίνονται σε σηπτικά και άσηπτα^1,5-7. Τα σηπτικά περιλαμβάνουν τις φλεγμονές των παραρρινίων κόλπων, μαστοειδών κυψελών, ωτός και προσώπου, τις ανοιχτές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις και την μηνιγγίτιδα, ενώ τα άσηπτα, τα οποία θεωρείται πως προκαλούν την θρόμβωση κυρίως λόγω διαταραχών πηκτικότητος, την κύηση, τη λοχεία, τη λήψη αντισυλληπτικών ή ορμονικής θεραπείας υποκατάστασης, τις αιματολογικές παθήσεις (μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα, δρεπανοκυτταρική αναιμία, διαταραχές πήξης), τους όγκους εγκεφάλου, τα παρανεοπλασματικά σύνδρομα, και την αφυδάτωση.

Η θρόμβωση των φλεβωδών κόλπων της σκληρής μήνιγγας δεν είναι πολύ συχνή κατάσταση, ενώ εμφανίζει σχετικά καλή πρόγνωση⁵ (επιβίωση μεγαλύτερη από το 80% των ασθενών). Η κλινική εικόνα ποικίλει από εντοπισμένη κεφαλαλγία μέχρι κώμα ενώ ανάλογα με την αιτία και την εντόπιση μπορεί να υπάρχουν πυρετός, εστιακά σημεία, επιληπτικές κρίσεις^1,6. Στην περίπτωση της άσηπτης θρόμβωσης φλεβωδών κόλπων επικρατούν οι εκδηλώσεις της ενδοκράνιας υπέρτασης και σταθερό εύρημα είναι το οίδημα των οπτικών θηλών. Κύριοι προγνωστικοί παράγοντες είναι η κλινική εικόνα στην εισαγωγή και τα αποτελέσματα της απεικόνισης. Η διάγνωση τίθεται με τη χρήση της τομογραφίας μαγνητικού συντονισμού και της μαγνητικής αγγειογραφίας¹. Η έγκαιρη διάγνωση έχει ουσιαστική σημασία. Η θεραπεία στοχεύει α) στην αναστροφή του αιτίου β) στον έλεγχο σπασμών και ενδοκράνιας υπέρτασης και γ) στην χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής. Η ηπαρίνη είναι η θεραπεία πρώτης γραμμής και μειώνει τον κίνδυνο θανάτου και βαριάς βλάβης. Λίγοι ασθενείς παρουσιάζουν επιδείνωση παρά τα αντιπηκτικά οπότε και ενδείκνυται η τοπική θρομβόλυση. Υποτροπή μπορεί να συμβεί στο 10% των ασθενών, τους πρώτους 12 μήνες. Αντιπηκτική αγωγή p.o. συνεχίζεται για 3 μήνες μετά την ιδιοπαθή θρόμβωση και για 6-12 μήνες σε ασθενείς με κληρονομική ή επίκτητη θρομβοφιλία. Εξακριβωμένα στοιχεία για οφέλη από μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή δεν υπάρχουν^1,6,7.

Συμπέρασμα

Η ενδοκράνια υπέρταση θα πρέπει πάντοτε να εγείρει την υπόνοια της θρόμβωσης φλεβωδών κόλπων εγκεφάλου και να στρέφει τη διερεύνηση και προς αυτή την κατεύθυνση, ενώ η μη ύπαρξη σαφών αιτιολογικών παραγόντων σε μια τέτοια κατάσταση επιβάλει την αναζήτηση πιθανού μυελοϋπερπλαστικού συνδρόμου. Παρόμοια περιστατικά είναι σπάνια, αναφέρονται ωστόσο στη διεθνή βιβλιογραφία^8,9.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Erbguth F. et al. Diagnosis and treatment of deep cerebral venous thrombosis. Neurosurgery 1991; 14:145-51.
2. Michiels JJ. The myeloproliferative disorders. An historical appraisal and personal experiences. Leuk Lymphoma. 1996; 22 Suppl 1:1-14.
3. Haferlach T, Kern W, Schnittger S, Schoch C. Modern diagnostics in chronic myeloproliferative diseases (CMPDs). Ann Hematol. 2004; 83 Suppl 1:S59-61.
4. Bench AJ, Cross NC, Huntly BJ, Nacheva EP, Green AR. Myeloproliferative disorders. Best Pract Res Clin Haematol. 2001; 14(3):531-51.
5. Cerebral venous thrombosis 3-year clinical outcome in 55 consecutive patients. Breteau G.et al. J Neurol. 2003; 250(1): 29-35.
6. Masuhr F, Mehralin S, Einhaupl K. Cerebral Venous and Sinus Thrombosis. J. Neurol 2004; 251(1):11-23.
7. Crassard Basser MG. Cerebral Venous Thrombosis. J. Neuroopthalmol 2004; 24(2)156:63.
8. Haan J, Caekebeke JF, van der Meer FJ, Wintzen AR. Cerebral venous thrombosis as presenting sign of myeloproliferative disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988; 51(9):1219-20.
9. Arai M, Sugiura A. Superior sagittal sinus thrombosis as first manifestation of essential thrombocythemia. Rinsho Shinkeigaku. 2004; 44(1):34-8.